男，40岁，双下肢被车轮压伤6小时，查体：P115次／分，BP90/60mmHg，股骨干开放性骨折，双下肢多处皮肤撕脱伤。

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应警惕该患者有挤压综合征的发生。挤压综合征（CS）是指人体软组织被外物作用（例如多次反复打击）形成体表广泛性损伤或受到长时间挤压造成筋膜间隙压力增高引起局部神经、肌肉严重损害，大量损伤肌肉坏死后出现一系列局部和全身症状，以肌红蛋白尿，高血钾，高血磷、酸中毒为特点的急性肾功能衰竭的综合体征。

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近年对开放性骨折的清创术考核越来越多。在此有必要做详细解释。包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合四个部分：（1）清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。①清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2~3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。②切除创缘皮肤1~2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便于修复。清创应彻底，不留死角。③关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。④骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。⑤骨折端的处理；既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。应将其用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。⑥再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟。若创口污染较重，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。（2）组织修复①骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。②重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。③创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小时后拔除。（3）闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。闭合创口的常用方法有：①直接缝合；②减张缝合和植皮术；③延迟闭合；④皮瓣移植。

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