“A”轮与“B”轮碰撞事故调查材料
（一）事故概况 
2007年3月17日2251时左右，中国天津某船务有限公司管理的香港籍货船“A”轮从天津驶往泰国曼谷途中，在中国浙江舟山浪岗山列岛海域（概位30°32’.5N/123°15’.6E）与香港某公司管理的“B”轮发生碰撞。“B”轮船首吃水13.2米处有一宽度约1米，左侧7米深，右侧4米深的破口，球鼻首严重破裂；“A”轮第3、4货舱严重破损后进水沉没，29名船员中，9名船员死亡，8名船员失踪。 
（二）调查简况 
事故发生后，交通部海事局成立了事故调查组，对事故原因展开了全面调查。调查组共制作调查询问笔录25份，“B”轮现场勘察报告及现场照片等1套。“B”轮航海日志、轮机日志、电台日志、电子海图日志、事故海域航用海图、舱容图、装货清单，以及船舶证书、船员适任证书等复印件各1份。“A”轮装货清单、总布置图、船舶注册证明书等书证复印件各1份。“B”轮事故前后电子海图数据1份。事故前后事发水域AIS数据1份。调查组对事故证据进行了综合分析，逐一对事故相关要素进行了核定，查清了事故发生的原因和事故双方的过失，依法判明了双方的行政责任。

（四）船员概况 
1．“A”轮 
“A”轮本航次船员29名，满足《最低安全配员证书》要求。 
船长，1959年11月23日出生于中国山东，持有中华人民共和国海事局签发的，编号为JDA111200601095的甲类船长证书。 
三副，1978年5月8日出生于中国陕西，1999年7月毕业于青岛远洋船员学院海洋船舶驾驶专业。持有中华人民共和国海事局签发的，编号为JDA114200300262的甲类三副证书，在船实际担任三副总计7个月。事发时在驾驶台值班 
操舵水手，1956年7月26日出生于中国山东，持有中华人民共和国海事局签发的，编号为YDA145200602229的值班水手证书。事发时在驾驶台值班。 
2．“B”轮 
“B”轮本航次船员28名，满足《最低安全配员证书》要求。 
船长，1954年11月16日出生于中国山东，持有中华人民共和国海事局签发的，编号为JEA111200602496的甲类船长证书。 
三副，1977年8月19日出生于中国山东，2003年7月毕业于青岛远洋船员学院海洋船舶驾驶专业，大专学历，持有中华人民共和国海事局签发的，编号为JKA114200501428的甲类三副证书，在船实际担任三副总计10个半月。事发时在驾驶台值班。 
操舵水手，1965年7月14日出生于中国山东，持有中华人民共和国海事局签发的，编号为YEA1152003202176的500总吨及以上船舶值班水手证书。事发时在驾驶台值班。 
（五）天气海况 
事故海域当时天气海况：晴天，偏北风4-5级，海浪3-4级，能见度7级，东南流，流速约1节。 
（六）事故经过
1．“A”轮 
据“A”轮操舵水手和其他幸存者的调查笔录整理： 
“A”轮本航次装载钢材660吨、碱13000吨等货物，于2007年3月15日1530时从天津新港开航，目的港泰国曼谷。 
3月17日中午船位报：1200时，船位32°45’N/123°08’E，航向176度，船速：12.9节。
3月17日2205时左右，操舵水手上驾驶台值班，随后应船长要求，离开驾驶台前往主甲板桅房关门。 
2215时左右，水手返回驾驶台，站在舵轮处发现左舷有一绿灯船（后证实为“B”轮），距离约2海里，附近没有其他船舶。 
2220时左右，船长写好夜航命令后离开驾驶台。 
2230时左右，“A”轮三副与“B”轮三副在VHF16频道进行了通话。“A”轮三副当时告诉对方其从天津去曼谷高斯仓锚地卸货，同时询问了“B”轮的动态，“B”三副回答其南下。 
2235时左右，“A”轮在接到“B”轮三副在VHF16中要求“A”轮左舵10避让要求后，左舵10转向。当时水手曾问三副：这样转，距离够了吗？三副没有回答。左舵10约2-3分钟后，“B”轮又通过VHF16呼叫，要求“A”轮左满舵避让，随后“A”轮左满舵转向。 
当“B”轮船首距离“A”轮很近时，“A”轮三副用VHF16再次呼叫“B”轮，并告诉“B”轮其已把定，没有办法了，并要求“B”快向右转向，但“B”轮没有应答，随后两船就发生了碰撞。 
2245—2250时，“B”轮船首碰撞“A”轮右舷第三与第四舱间。碰撞后15至20分钟“A”轮沉没。 
2．“B”轮 
根据“B”轮相关当事人笔录、航海日志及电子海图数据整理： 
3月15日1132时，“B”轮在河北黄骅港装载56330吨煤炭开航，目的港广州西基。 3月17日1200时船位：32°35.8’N/123°17.8’E，真航向：179度，船速：11.0节。 3月17日2130时，航向179度，速度11.7节，船 位：30-45.6N/123-19.6E，改航向为196度航行。 
2220时，三副在雷达中第一次发现其右后方的“A”轮，距离0.5海里，真方位330度。 2250时，“B”轮三副发现“A”轮在其右前方，并用雷达观察获知“A”轮在其右前方25度，距离约0.3海里处。随后，“B”轮三副用VHF16呼叫“A”轮，并告诉“A”轮左转，其向右转向过“A”轮船尾，“A”轮表示同意。随后，“B”轮前进一，右满舵。 
2252时，“B”轮三副看到“A”轮右舷对着其船首，距离不明。 2254时，“B”轮船首以70—80度角撞向“A”轮右舷第三与第四舱间。2254½时，“B”轮停车，舵仍处于右满舵位置。碰撞时，“B”轮船位：30-32.5N/123-15.6E. 
碰撞后，三副立即呼叫了船长，船长随即上了驾驶台。三副认为“A”碰撞后20分钟内沉没。
（七）碰撞相关要素核定 
根据事故双方当事人调查笔录、“B”轮相关记录及现场勘察报告，以及“A”轮探摸报告和AIS数据等材料，对事故相关要素进行了核定。 
1．时间要素 
查“B”轮航海日志、电子海图时间记录，并核对该船船钟，没有发现船钟与天文钟之间有时间差，但其提供的所有与事故相关的记录，都与AIS系统时间相差约3分钟。“B”轮记录向右转向时间为2251时，AIS则显示该轮转向时间为2248时，两者相差3分钟；“B”轮记录发生碰撞时间为2254时，AIS显示碰撞时间约2251时，两者相差也是3分钟。核对舟山海事局、宁波镇海航标站AIS系统时间，与北京标准时间没有时差。综上所述，“B”轮所有与事故相关的记录，存在3分钟的时间差，但原因不明，本调查报告与事故相关记录，采纳AIS系统时间，即北京标准时间。 
2．证据核实 
“A”轮当班水手调查笔录，其对事故前后的陈述，与AIS数据及VHF同步录音记录基本一致，其反映的情况基本属实，其对事故的陈述予以采纳。
“B”轮当班三副的调查笔录，其对事故前后的陈述，与事实差异较大。其提供的2220时第一次发现“A”轮位于其右舷后约0.5海里，真方位330度。实际上，22点19分43秒，“B”轮在“A”轮左舷相距2.3海里，真方位98.6度处。同样，其向调查人员提供的2250时右满舵前动车减速到前进一，实际调查证实，该轮碰撞前没有进行过主机减速。“B”轮三副对事故过程陈述的情况与事故不符，其对事故的陈述不予采纳。 
3．碰撞时间 
AIS回放显示：22时49分43秒时，“B”轮与“A”轮还没有发生碰撞，22时51分01秒时，两船碰撞则已经发生。经核对AIS系统时间与北京标准时间一致，本报告认定碰撞时间约2251时。 
4．碰撞位置 
根据“B”轮碰撞时记录的船位、电子海图船位和“A”轮报警船位，本报告认定碰撞位置为：30°32’.5N/123°15’.6E。 
5．碰撞态势 
17日1200时“A”轮船位32°45’N/123°08’E，航向176度，航速12.9节；“B”轮船位32°35.’8N/123°17.’8E，航向179度，航速11节。“B”轮位于“A”轮左前方12.3海里，横向距离8.25海里，真方位137.9度处。虽然此时“A”轮位于“B”轮右正横22.5度之后，但两者相距12.3海里，不存在任何碰撞危险。根据《1972年国际海上避碰规则》第三条“只有当一船能自他船以视觉看到时，才应认为两船是在互见中”和第十三条第二款“一船正从他船正横后大于22.5度的某一方向赶上他船时，即该船对其所追越的船所处位置，在夜间只能看见被追越船的尾灯而不能看见它的任一舷灯时，应认为是在追越中。”及第二十二条第一款尾灯照射距离为3海里等规定。本报告认定17日1200时之前及当时，两船之间不构成追越态势，不适用避碰规则第十三条追越条款。 
随后两船不断接近，但直到2130时“B”轮（船位30°45.’45N/123°19.’38E）与“A”轮（推算船位30°47’N/123°13’E）之间仍相距5.8海里，当时“A”轮已处于“B”轮正横后22.5度范围之内，同样，两船之间的态势也不符合规则中的追越条款规定的条件，不适用避碰规则第十三条追越条款。 
2130时，“B”轮向右改向航行196度，其与“A”轮构成交叉相遇局面。 
综上所述，“A”轮与“B”轮之间的碰撞局面，是交叉相遇局面，双方采取避碰行动的规则，适用《1972年国际海上避碰规则》第十五条交叉相遇局面条款。 
6．避碰行动 2235时，“A”轮三副与“B”轮三副在VHF16频道进行了联系，并在最后达成了避让协议。约2243时，“A”轮航向178度，航速11.9节，开始左舵10度向左改向。2248时，“A”轮航向100度，并维持约1分种左右（即水手所说的把定），航速10.1节，三副在VHF16上呼叫“B”轮右转，但“B”轮没有应答；约2249时，“A”轮左满舵转向，2251时，航向019度，航速3.9节。 
约2247时，“B”轮航向194度，航速11.3节，开始右满舵转向，期间航速保持在8.5节；2251时，“B”轮航向317度，航速2.8节。 
2251时，“A”轮向左转向避让过程中，与向右转向避让过程中的“B”轮发生碰撞。
7．碰撞角度 
根据2251时“B”轮和“A”轮碰撞当时船首向判断，两船碰撞角度应为70—80度之间。
8．沉船位置 
经扫测和沉船探摸，本报告认定“A”轮沉船位置：30°32’.576N/123°15’.736E。
（八）本报告认定事故经过
17日1200时“A”轮船位32°45’N/123°08’E，航向176度，航速12.9节；“B”轮船位32°35.’8N/123°17.’8E，航向179度，航速11节。“B”轮位于“A”轮左前方12.3海里，横距8.25海里，真方位137.9度处。2130时“B”轮船位30°45.’45N/123°19.’38E，航向转为196度，“A”轮推算船位30°47’N/123°13’E，航向约176度，两船相距5.8海里。双方构成交叉局面。 
2205时，“A”轮船位30°40’.57N/123°14’.14E，航向171度，航速11.6节；“B”轮船位30°40’.82N/123°18’.13E，航向196度，航速10.9节。“B”轮位于“A”轮3.32海里，真方位100.1度处。 
2220时，“A”轮船位30°37’.85N/123°14’.60E，航向166度，航速11.4节；“B”轮船位30°37’.50N/123°17’.25E，航向194度，航速10.7节。“B”轮位于“A”轮2.3海里，真方位98.6度处。 
2236时，“A”轮船位30°34’.75N/123°14’.96E，航向178度，航速11.7节；“B”轮船位30°34’.65N/123°16’.46E轮，航向194度，航速11.2节。“B”轮位于“A”轮1.3海里，真方位94.3度处。 
2242时，“A”轮船位30°33’.52N/123°15’.01E，航向178度，航速11.9节；“B”轮船位30°33’.44N/123°16’.15E，航向194度，航速11.2度。“B”轮位于“A”0.99海里，真方位88.8度处。 
2243时，“A”轮开始向左转向，2247时，航向147度，航速11.8节；2248时，航向100度把定并维持1分钟，航速10.1节；2249时，航向100度，航速10.1节，开始大幅度向左转向；2251时，航向019度，航速3.9节。 
2247时，“B”轮开始向右大幅度转向，2248时，航向248度，航速9.3节；2249时，航向269度，航速8.5节；约2251时，航向317度，航速2.8节。 
2251时左右，“A”轮与“B”轮以70—80度角发生碰撞，碰撞时“B”轮船位30°32’.50N/123°15’.60E，碰撞后“A”轮约在2306—2311时之间沉没。

简述事故发生的直接原因和造成紧迫局面的主要因素。

简述事故双方的过失及违背的规则。

简述事故应急取的教训。

试给出安全管理建议。