某男，32岁，自幼右耳间断流脓伴听力减退。半个月前渐起右耳疼痛、流脓增多，伴同侧剧烈头痛、发热，在某医院诊断为慢性化脓性中耳炎急性发作，予氯霉素甘油滴耳液及静脉使用大剂量青霉素、甲硝唑治疗，疼痛逐渐减轻但未消失。入院检查：T37．8℃，P84次／分，R16次／分，Bp120／80mmHg。精神萎靡，表情淡漠，略呈痛苦状。颈无抵抗，生理反射存在，未引出病理性反射。右侧外耳道积脓，后上壁深部塌陷，骨部皮肤充血，鼓膜松弛部未见，紧张部穿孔，可见白色豆渣样物和脓液搏动，脓液清除后见鼓室黏膜充血、水肿。急诊行头颅CT检查提示右侧颞叶小面积轻度水肿性改变，未见局灶性低密度阴影。白细胞计数12．5×1012．5×10⁹／L／L，中性86％。纯音测听示右耳混合性听力损失，左耳听力正常。

简答题

第 1 题

初步诊断是什么？有何依据？

正确答案

初步诊断为慢性化脓性中耳炎急性发作（胆脂瘤型），耳源性颅内感染（脑脓肿早期）。诊断依据：①长期耳漏、听力下降史以及鼓膜穿孔等征象，提示为慢性化脓性中耳炎。耳痛、发热、鼓室黏膜急性充血以及血象升高等提示急性发作，脓液搏动表明引流不畅。②鼓室内见白色豆渣样物以及外耳道后上壁深部塌陷，考虑胆脂瘤形成。③患者剧烈头痛、发热，虽经大剂量抗生素治疗半个月病情未完全控制，结合中耳炎病史、精神症状以及头颅CT检查所见，强烈提示耳源性颅内感染，且可能为脑脓肿初期。

答案解析

略

简答题

第 2 题

为辅助诊断，尚需进行哪些检查？

正确答案

进一步检查主要包括：①颞骨CT检查，了解病变范围和骨质破坏情况。②外耳道脓液培养和药物敏感试验，了解致病菌种类，为合理选择抗生素提供依据。③眼底检查：以随时了解脑水肿程度。④定期进行头颅CT和（或）MRI检查，掌握颅内病变的转归。⑤腰椎穿刺：应谨慎进行，以防脑疝形成。⑥其他：包括血生化、电解质等，以及对全身情况（包括生命体征）的观察。

答案解析

略

简答题

第 3 题

如何治疗？

正确答案

治疗原则：①控制感染：参考细菌学检查结果选用适当的抗生素；细菌学结果明确以前，可根据常见致病菌选择1～2种广谱抗生素。提倡足量、联用并注意选用血脑屏障通透性较好的药物。②通畅引流：在大剂量抗生素应用的同时，尽早施行乳突手术，清除病灶，通畅引流；一旦影像学检查提示脑脓肿形成，应及时引流或切除。③加强支持疗法，注意水与电解质平衡。④对症处理：包括全身中毒症状的处理、颅内高压及脑疝的预防和治疗等。

答案解析

略

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