（题干）

本题共计 5 个问题

男性，45岁，被人发现意识不清2小时，既往有高血压、糖尿病史，一直口服二甲双胍、拜糖平。查体：体温37.1℃，血压95/55mmHg，心率135/分钟，氧饱和度95%，浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸深大，呼气中有烂苹果气味。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，未闻及杂音。右下肢小腿肿胀，皮温稍高，右下肢足背动脉搏动正常。

多选题

第 1 题

首先需要进行的检查是（）

A头颅CT

B肌红蛋白、CK/CK-MB

C血、尿、便常规

D电解质、肝、肾功能

E血糖

F血酮体

G胸片

H心电图

I血气分析

正确答案

A,B,C,D,E,F,G,H,I

答案解析

该患者病史具有以下特点：
①糖尿病史，口服降糖药，呼吸深大，有烂苹果气味，诊断中考虑"糖尿病，糖尿病酮症酸中毒"。
②患者有高血压病史，此次发病血压虽正常，但仍较前明显降低，且心率较快，考虑存在休克。
③昏迷后导致右下肢受压、肿胀，考虑合并横纹肌溶解症。
④双肺存在少量湿啰音，可能存在肺部感染。
⑤既往有高血压、糖尿病等，可能合并心、肾、脑等靶器官损害。题干需注意问题中的"首先"，在患者处于休克状态的时候，检查宜选重点的，方便床旁进行的并且可以迅速得到结果的。
此外，对于有高血压、糖尿病病史的昏迷病人早期宜行头颅CT检查，A选项正确。因此答案为ABCDEFGHI。

多选题

第 2 题

患者测血糖30mmol/L，血酮体（+++），Na⁺130mmol/L，Cl^ˉ96mm01，L，K⁺4.9mmol/L，ALT90U/L，AST145U/L，肌红蛋白1000ng/L，CK21456U/L，CK-MB145U/L，肌酐195μmol/L，尿素氮27.3mmol/L，白细胞1.1×10⁹／L，中性粒细胞0.80，pH7.30，阴离子间隙25，C₂结合力20，胸片提示右下肺可见斑片状模糊影；头颅CT检查阴性。该患者考虑的诊断为（）

A2型糖尿病

B糖尿病酮症酸中毒

C糖尿病高渗性昏迷

D脑干梗死

E脑出血

F右下肺炎

G低血糖昏迷

H横纹肌溶解症

I低钠血症

正确答案

A,B,F,H,I

答案解析

根据病史、体征和血酮体结果，AB诊断不难，结合患者肺部体征和白细胞升高，可考虑F，患者右下肢肿胀，CK、肌红蛋白明显升高，可考虑H，另根据电解质结果可诊断I。对于C选项，常见于1型糖尿病，通常血钠明显升高，血酮体可为阳性或正常，故C不正确；患者无神经系统定位体征，头颅CT检查阴性，可排除DE；根据血糖结果也可以排除G。故选项应为ABFHI。

多选题

第 3 题

需要紧急进行的治疗措施是（）

A0.9%氯化钠1000～2000ml于2小时内快速静脉滴注

B静脉滴注胰岛素20U，然后按0.1U/（kg·小时）静脉注入胰岛素

C5%碳酸氢钠100ml静脉滴注

D呋塞米20mg静脉推注

E甘露醇125ml快速静脉滴注

F20%白蛋白50ml静脉滴注

G静脉使用二代头孢抗感染

H5%葡萄糖2000ml+胰岛素25U静脉滴注

正确答案

A,B,C,F,G

答案解析

酮症酸中毒患者由于大量体液丢失，引起休克，故输液抗休克为抢救DKA首要的措施，同时需使用胰岛素降低血糖，胰岛素可采用间歇或者持续静脉注入，或者肌内注射，剂量为每小时每千克体重0.1U；患者pH7.30，无需纠正酸中毒，但由于其存在横纹肌溶解，故需碱化尿液，防止肌红蛋白堵塞肾小管，患者处于休克状态，不宜使用呋塞米和甘露醇等脱水利尿药物，以免加重休克，肺部感染是患者出现DKA的诱因，故需抗感染治疗，而针对社区获得性肺部感染，患者目前感染不很严重，可使用二代头孢即可。由于患者血糖较高，早期治疗中不宜使用。

多选题

第 4 题

在治疗过程中需要注意观察的有（）

A电解质

B右下肢肿胀情况

C右下肢足背动脉波动

D神志、瞳孔变化

E尿量

F血气分析

G复查胸片

H血糖

I血酮体

正确答案

A,B,C,D,E,H,I

答案解析

DKA患者在治疗过程中由于血糖下降，细胞外液中钾离子向细胞内转移，引起低钾血症，在补充氯化钠的过程中由于渗透性利尿，引起体液浓缩，在后期易出现高钠血症，故需监测电解质，患者右下肢由于昏迷过程中受压引起横纹肌溶解，在小腿处易导致股筋膜综合征，引起右下肢缺血坏死，故需密切观察右下肢肿胀情况及足背动脉波动。糖尿病患者存在动脉粥样硬化，在发生DKA过程中由于体液丢失，血液浓缩造成休克，易引起脑梗死，故需密切观察神志、瞳孔变化情况。患者血肌酐升高，表明存在肾功能损害，横纹肌溶解易在原有损害基础上进一步打击造成急性肾衰竭，尿量不只是评价肾功能的重要指标，还可以评价抗休克效果，且保持足够的尿量有利于肌红蛋白排除，防止其堵塞肾小管。每1～2小时复查血糖，根据血糖下降情况，调整胰岛素用量，酮体也是治疗的重要监测指标。而血气分析和复查胸片非急需，为无效选项。

多选题

第 5 题

4小时内静脉补液3500ml生理盐水后患者神志转为嗜睡，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，每小时尿量为400～600ml。心率105/分钟，血压110/70mmHg，右下肢肿胀有少量水泡，足背动脉波动正常，血糖13.5mmol/L，Na⁺150mmol/L，K⁺3.9mmol/L。下一步的治疗措施是（）

A5%葡萄糖1000ml+胰岛素16U静脉滴注

B经胃管注入温开水500ml

C20%白蛋白100ml静脉滴注

D20%甘露醇125ml快速静脉滴注

E呋塞米40mg静脉注入

F10%葡萄糖500ml+胰岛素12U

G右下肢骨筋膜切开

H使用高效碘消毒并湿敷右下肢

正确答案

A,B,C,D,H

答案解析

患者经治疗后，血糖明显下降，血压升高，但患者心率仍较快，需继续补液。由于患者血钠升高，故暂不宜补生理盐水，以葡萄糖为主，可结合经胃管补充温开水，为预防血糖下降过快引起渗透压下降过快，导致脑水肿，同时需避免引起低血糖，可将葡萄糖与胰岛素按3g：1U的比例静脉滴入，另外为避免脑水肿已经减轻右下肢水肿，避免横纹肌溶解引起急性肾衰竭，可使用白蛋白和甘露醇静脉滴注，减轻水肿。患者尿量充足，无需使用呋塞米，以免加重血容量不足，右下肢肿胀出现水泡，但足背动脉搏动正常，暂无需行股筋膜切开术。为预防右下肢感染，可使用高效碘湿敷。

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答案解析