航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型又被称为瑞士奶酪模型
启示：1.揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关。2.还与事故较远的其他层面的活动和人员有关。3.Reason模型还强调了系统内增加强化人为差错防御屏障的概念，尤其是深层的防御屏障。
