王某，26岁，男性，开口受限和左侧耳前区开口咀嚼疼痛约1个月就诊。病史：患者2年前出现开口运动中左侧耳前区有响声，在开口和咀嚼运动时关节区疼痛。曾采用理疗，封闭等手段进行治疗，无明显改善。1月前开口运动过程中响声消失但疼痛稍加重，并感张口不如以前须畅。 检查：张口受限，薛氏位x线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。 请回答以下问题： 1．最有可能的诊断和诊断依据是什么? 2．需要和哪些疾病进行鉴别? 3．需要进一步完善的检查内容有哪些? 4．治疗原则是什么?

1．最可能的诊断：不可复关节盘前移位
诊断依据：
(1)流行病学特点：26岁男性患者。
(2)临床表现
病史：开口运动中左侧耳前区有响声伴开口和咀嚼运动时关节区疼痛2年，响声消失但疼痛稍加重1月。
症状：左侧耳前区开口咀嚼疼痛加重
体征：张口受限
(3)辅助检查：薛氏位X线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。
2．鉴别诊断：
(1)可复性关节盘前移位：主要症状为开口运动时有弹响，无明显开口咀嚼痛，开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后回到中线。开口度基本正常。
(2)肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口受限和疼痛。通过仔细询问病史和细致的临床检查可进行鉴别。恶性肿瘤可能出现面部麻木、自发痛、耳颞部放射性痛、听力下降或耳鸣等病史。检查时可能伴有上下后牙松动、咽后壁隆起、颌后窝饱满、颌下和颈部淋巴结肿大等。(3)炎症：下颌骨的急性感染、口腔颌面部的间隙感染及急性智齿冠周炎等炎症，侵犯了咀嚼肌时会发生张口受限。本病例无感染的体征和检查结果描述，不支持炎症的诊断。
(4)损伤：口腔颌面部损伤可引起开口受限和开口疼痛。此类患者一般有损伤史，且损伤一般不会产生弹响。
(5)破伤风：破伤风初期症将可表现为开口困难。破伤风患者发作时肌肉呈持续性、强直性收缩，且有外伤史，比较好诊断。
(6)癔病：癔病发作时可表现为开口受限。但此病常发生于女青年，有独特的性格特征。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。
(7)颈椎病：可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关。影像学检查可协助诊断。
(8)耳源性疾病和茎突过长症：可引起关节区疼痛，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查和影像学检查可帮助鉴别。
3．进一步的检查项目
(1)口腔牙齿及咬合检查
(2)口腔颌面部及颈部触诊
(3)开口型
(4)压痛点
(5)杂音的时间和性质
(6)关节造影
4．治疗原则
(1)患者教育和心理支持治疗，以便取得患者的合作。
(2)使用手法复位，若手法复位成功，可戴复位牙合板进行治疗。
(3)手法不能复位戴枢轴牙合板。
(4)以上治疗方法无效时，可行关节镜外科复位或开放性关节盘复位术。

案例解析
1．正确诊断的关键是抓住病例中的重要阳性信息，及有鉴别意义的阴性信息。得出的"最可能诊断"应能通过主诉、症状、体征和辅助检查结果得到解释。
开口受限是口腔科常见的症状之一，临床上引起开口受限的原因可以归纳为颞下颌关节紊乱病、肿瘤、炎症、外伤等多个方面。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定其病因，区分不同类型的疾病所引发的开口受限。口腔颌面部肿瘤若出现了张口受限则多数患者已到中晚期，一般会有肿瘤相关的临床表现；炎症性张口受限应伴有炎症的症状和体征．外伤性张口受限应有外伤史等。本病例虽然未对这些相关内容进行描述，不能完全排除这些疾病的可能性。但答题时应注意切题：病例第1问为"最可能"的诊断，而不是"可能"的诊断。本病例主诉为开口受限和左侧耳前区开口咀嚼疼痛。病史描述有明显的关节弹响史，检查发现有开口受限，x线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。因此该患者最有可能的诊断是颞下颌关节紊乱病。颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见的疾病之一，好发于青壮年，其临床表现为三大症状：下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音。本病例中患者的年龄、主诉、病史描述及检查结果都符合颞下颌关节病方面进行，因此可以初步确定该患者的最可能诊断应该是颞下颌关节紊乱病：由于颞下颌关节紊乱病有许多类型，因此，应作出具体类型的诊断。该患者临床有典型的关节弹响史，继之弹响消失，开口受限，X线平片见关节前间隙增宽，这是关节盘不可复性移位的典型表现。
2．鉴别诊断
存在下颌运动异常、疼痛和弹响等主要症状时诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。但不同类型的颞下颌关节紊乱病治疗方法不同，因此首先应对不同类型的颞下颌关节病进行鉴别。虽然颞下颌关节病的诊断不是很困难，但许多其他疾病也常常出现上述三个主要症状，临床上时有报道颌面深部肿瘤和上颌智齿冠周炎等被误诊为颞下颌关节紊乱病。因此在进行鉴别诊断分析时应考虑可能导致张口受限的疾病，须与相关疾病进行鉴别。
3．进一步检查的项目应围绕明确诊断和可能的治疗方案进行。
对于出现张口受限和咀嚼疼痛的患者，应仔细检查患者的口腔情况，一方面是为了明确病因，对颞下颌关节紊乱病的临床检查常发现有明显的牙合因素，如咬合关系紊乱，治疗时可采用相应的措施。此外，张口受限是怀疑颞下颌关节病的主要原因，但需要祥细的口腔检查排除其他疾病。全面检查牙齿是否有松动，拔除或脱落牙有否创口不愈的情况，是否有智齿的存在等有助于防止漏诊和误诊。为了把肿瘤引起的张口受限和颞下颌关节紊乱病引起的张口受限进行鉴别，应仔细进行颌面部和颈部的触诊。观察颌后窝是否有压痛、肿起或饱满的情况，颌下、颈部淋巴结是否有肿大等。
明确是颞下颌关节紊乱病后应完善相关检查，如患者的张口型、疼痛和弹响的特点，必要时可行关节造影，以便作出具体类型的诊断。
4．治疗要点应与治疗目标相符合，注意综合治疗。特别是颞下颌关节紊乱病是一种多因素疾病，通常认为与心理社会因素、牙合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等有关。对于颞下颌关节病的患者通常以保守治疗为主，治疗关节局部症状的同时应改进患者的全身状况，包括积极的心理治疗，对患者进行医疗知识教育，以便患者进行自我治疗、自我保护关节、改变不良生活行为。应遵循一个合理的治疗程序。治疗程序一般先选用可逆性保守治疗，然后用不可逆性保守治疗，最后选用关节镜外科和各种外科手术治疗。对于不可复『生关节盘移位的患者首先应想法使关节盘复位。首选保守的手法复位，手法复位不能成功后，仍选用保守的枢轴牙合板治疗，只有保守治疗不成功后再考虑手术治疗。